Lympherkrankung

Ein Lymphödem kann nach operativer Entfernung von Lymphknoten oder nach ausgedehnter Bestrahlung entstehen oder durch den Tumor selbst bedingt sein. Prinzipiell kann es bei jedem Krebspatienten auftreten. Am häufigsten jedoch sind Brustkrebspatienten betroffen. Nach dem Eindrücken der Haut mit dem Daumen bleiben Dellen zurück. Kribbeln und ziehende Schmerzen treten auf. Die Hosenbeine sind auf einmal zu eng oder die Schuhe passen nicht mehr richtig. Der Arm, die Hand oder die operierte Brustseite ist geschwollen. Morgendliche Gelenksteifigkeit macht sich breit. Möglicherweise fühlt sich der betroffene Körperteil auch einfach nur anders an. All das können erste Anzeichen für ein Lymphödem sein.

Schon bei den ersten Anzeichen solltest du einen Arzt aufsuchen. Denn ein Lymphödem ist nicht nur ein ästhetisches, sondern vor allem auch ein medizinisches Problem. Durch die Erhöhung des Flüssigkeitsgehaltes im Gewebe kann es zum Umbau von Gewebsstrukturen kommen. Die Folge ist eine zunehmende Verhärtung des Gewebes. Das Abfließen der Lymphe verschlechtert sich weiter. Chronische Entzündungen sind die Folge.

Tipps, um das Risiko der Entwicklung eines Lymphödems zu verringern

Quelle: Zeitschrift der Frauenselbsthilfe „perspektive“ 02/2016, S. 8 (PDF-Version im Original)

Tipps zur Vorbeugung und bei ersten Anzeichen

Um das Risiko der Entwicklung eines Lymphödems zu verringern, werden die folgenden Verhaltensmaßregeln nach einer Brustkrebsoperation und der anschließenden Bestrahlung empfohlen. Bei ersten Anzeichen eines Lymphödems sollten sie in jedem Fall befolgt werden:

im Arbeitsalltag

  • kein schweres Heben und Tragen
  • keine mehrstündige monotone (auch leichte) manuelle Tätigkeit oder Tätigkeiten ohne Möglichkeit zum Haltungswechsel des Armes (z.B. Halten der Computer-Maus)
  • keine anhaltende oder gehäufte Überkopfarbeit
  • keine Arbeit in starker Hitze oder Kälte
  • keine Tätigkeiten mit besonderer Verletzungsgefahr

im Haushalt

  • keine Lasten tragen wie z.B. schwereEinkaufsbeutel
  • monotone Tätigkeiten wie langes Bügeln oder Stricken vermeiden
  • starke Hitze und Kälte meiden; dazu gehört z.B. der Abwasch in sehr heißem Wasser
  • Verletzungen vermeiden: Vorsicht mit dem Küchenmesser, beim Nähen (Fingerhut benutzen) und bei der Gartenarbeit (Stacheln und Dornen)
  • auch bei Kratzern sofort die Wunde desinfizieren
  • Vorsicht vor Verbrennungen: heißen Backofen nur mit Handschuh-Topflappen bedienen; Vorsicht beim Bügeln
  • Überkopfarbeit vermeiden (z.B. Fensterputzen, Vorhang aufhängen)
  • bei der Haus- und Gartenarbeit immer Arbeitshandschuhe tragen

beim Sport

  • keine sehr starke körperliche Anstrengung (hohe Pulsfrequenz)
  • keine Sportarten mit Verletzungsgefahr wie Handball, Volleyball oder riskante Skiabfahrten
  • keine überdehnenden, reißenden oder zerrenden Bewegungen
  • bei Blutergüssen, Zerrungen oder Knochenbrüchen ist eine lymphologische Beratung unbedingt erforderlich

im Urlaub

  • auf ein ausgeglichenes Klima ohne starke Temperaturschwankungen achten
  • insektenverseuchte Gebiete meiden
  • bei Insektenstichen, die anschwellen, sofort einen erfahrenen Arzt aufsuchen. Meist ist die Gabe eines Antibiotikums erforderlich!
  • keine langen Sonnenbäder nehmen
  • auf guten Sonnenschutz achten

bei Kleidung und Körperpflege

  • auf Büstenhalter mit breiten Trägern und Entlastungsmieder achten
  • Kleidung, die nicht einengt, tragen
  • möglichst keine Ringe oder Armbanduhr am Arm der operierten Körperseite tragen
  • vorsichtige Nagel- und Hornhautpflege – Verletzungen vermeiden
  • keine reizenden, allergisierenden Kosmetika verwenden
  • keine langen Vollbäder nehmen, damit die Haut nicht aufweicht
  • den betroffenen Körperteil nicht mit Coolpacks kühlen
  • auch kleine Verletzungen sofort sorgfältig desinfizieren

beim Arzt

  • den Blutdruck nicht am Arm der operierten Körperseite messen lassen
  • keine Injektion in die operierte Seite: weder in die Haut, noch in Muskeln oder Venen
  • keine Blutentnahme auf der operierten Seite
  • keine Akupunkturbehandlung auf der operierten Seite
  • keine Massagen oder Massagegeräte am Ödem-Arm anwenden.

Sport zur Vorbeugung

Quelle: Ratgeber Krebs und Lymphödem S. 15 (PDF-Version im Original)

Sport zur Vorbeugung

Um die Lebensqualität positiv zu beeinflussen, kann es insbesondere für Krebspatienten sehr hilfreich sein, Sport zu treiben. Das gilt auch für Frauen nach einer Brustkrebs-Operation.

Die frühere Empfehlung, den Arm nach der Operation nicht zu belasten, damit sich kein Lymphödem entwickelt, ist nach neueren Erkenntnissen wissenschaftlich nicht haltbar. Tatsächlich haben Studien mit Frauen, die nach einer Brustkrebsbehandlung körperlich aktiv waren, gezeigt, dass das Risiko für ein Lymphödem nicht gesteigert wird. Im Gegenteil: Bei der richtigen Sportart fördert die Bewegung den Lymphabfluss. Gut geeignet nach einer Brustoperation sind Sportarten mit fließenden, harmonischen Bewegungen, bei denen möglichst viele Muskelgruppen einbezogen werden. Sie unterstützen den Lymphabfluss am besten.

Dazu gehören beispielsweise:

  • Schwimmen
  • Wassergymnastik
  • Nordic Walking – also mit Stöcken
  • Qi Gong, Tai Chi oder Yoga
  • Radfahren
  • Tanzen
  • Sport in der Krebsnachsorge
  • moderates Krafttraining

Hat sich bereits ein Lymphödem entwickelt, ist Bewegung ebenfalls sehr wichtig. Siehe hierzu auch Kapitel 3.1.1. Es gilt dann aber auch zu beachten: Viel Bewegung produziert auch viel Lymphe, die abtransportiert werden muss. Deshalb ist es wichtig, den Puls nicht zu hoch zu treiben (140/min), mehrmals Pausen einzulegen und nicht übermäßig ins Schwitzen zu kommen. Bei Schmerzen oder Schwellungen in den gefährdeten Bereichen muss das Training unterbrochen werden. Treten diese Probleme auch auf, wenn die Kraftanstrengung reduziert wird, sollte gegebenenfalls die Sportart gewechselt werden.

Tipps für den Saunabesuch

Quelle: Ratgeber Krebs und Lymphödem S. 16 ff. (PDF-Version im Original)

Tipps für den Besuch von Sauna oder Thermalbad

Einem Besuch in der Sauna oder Thermalbad steht auch nach einer Krebsoperation nichts im Wege. Es sollten jedoch einige Regeln beachtet werden:
  • Die Verweildauer im Thermalbad sollte nicht länger als 20 Minuten betragen.
  • Massagedüsen sollten nicht auf der Körperseite eingesetzt werden, bei der die Gefahr der Bildung eines Lymphödems besteht.
  • Beim Saunagang ist entscheidend, dass sich die Kerntemperatur des Körpers (37 °C) nicht erhöht. Die normale Sauna kann genutzt werden, wenn man sich an die Saunaregeln hält (max. 20 Minuten in der Sauna, anschließend gute Abkühlung und ausreichende Ruhephasen). Noch besser ist es, auf die Bio-Sauna umzusteigen, da diese nur max. 60 °C erreicht.
  • Nach dem Saunen oder dem Besuch im Thermalbad ist es wichtig, die Haut besonders sorgfältig zu pflegen.

Behandlung eines Lymphödems

Quelle: Ratgeber „Krebs und Lymphödem“, S. 17 ff. (PDF-Version im Original)

Die Behandlung eines Lymphödems

Ein Lymphödem ist eine chronische Erkrankung. Solange das Ödem noch weich ist, kann es durch Behandlung zurückgedrängt und ein weiteres Fortschreiten verhindert werden. Ohne Behandlung kommt es im betroffenen Bereich zu einer vermehrten Bildung von Bindegewebe. Die Folge ist eine Verhärtung des Gewebes. In diesem Fall ist ein vollständiges Zurückdrängen nicht mehr möglich, weshalb eine frühzeitige Therapie äußerst wichtig ist.

Zur Behandlung eines Lymphödems wird ein mehrstufiges Konzept angewendet, das bei fast allen Patienten zum Rückgang des Ödems und zur Linderung von Beschwerden führt. Die Therapie verlangt jedoch von den Betroffenen viel Geduld, Disziplin und Durchhaltevermögen. Sie zieht sich meist über einen längeren Zeitraum hin, und die Patienten müssen aktiv daran mitarbeiten, beispielsweise durch regelmäßige Bewegungsübungen und Tragen der Kompressionsbestrumpfung. Die Therapie erfordert die Verordnung sowohl von Heilmitteln (manuelle Lymphödem-Behandlung, Krankengymnastik, Bewegungstherapie) als auch von Hilfsmitteln (lymphologische Kompressionsbandagen oder Versorgung mit medizinischen Kompressionsstrümpfen). Zur Verordnungspraxis siehe Kapitel 4.

Die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE)

Zur Behandlung des Lymphödems steht Betroffenen ab Stadium 1 die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) zur Verfügung. Sie gilt als die Standardtherapieform des Erkrankungsbilds „Lymphödem“ und besteht aus zwei Phasen:

Phase 1 zur Entstauung

In Phase 1 wird versucht, mittels täglicher Manueller Lymphdrainage (MLD) und Bandagierung die gestaute Flüssigkeit im Gewebe zum Abfließen zu bringen und eine Verhärtung des betroffenen Gewebes zu verhindern. Diese Phase ist abgeschlossen, wenn weitgehende Ödemfreiheit erreicht ist. Sie erfolgt in aller Regel ambulant. Nur Patienten mit schweren oder komplikationsträchtigen Lymphödemen werden auch stationär behandelt.

Phase 2 zur Konservierung und Optimierung

Phase 2 dient dazu, den in Phase 1 erreichten Therapieerfolg zu bewahren – mit maßgefertigter Kompressionsbestrumpfung, die tagsüber zu tragen ist, und Manueller Lymphdrainage (MLD). Bei der MLD ist es vom Krankheitsbild abhängig und wird vom Arzt entschieden, wie oft sie zu erfolgen hat.

Beide Phasen der Komplexen Entstauungstherapie (KPE) bestehen aus vier Säulen:

  • Manuelle Lymphdrainage (MLD) und ergänzende manuelle Techniken
  • Kompression (Zusammendrücken) mit lymphologischen Bandagen und/oder medizinischen Kompressionsstrümpfen
  • Entstauungsgymnastik in Kompression (selbständig nach therapeutischer Anleitung)
  • Hautpflege (selbständig nach therapeutischer Anleitung)

Manuelle Lymphdrainage (MLD)

Die Manuelle Lymphdrainage (MLD) ist ein Teilgebiet der physikalischen Therapie und eine Säule der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE). Durch spezielle Handgriffe werden die Lymphbahnen zu einer verstärkten Aktivität angeregt, so dass die Lymphflüssigkeit besser abfließen kann.
Die Therapeuten dehnen und verschieben mit fließenden und weichen Dreh- und Pumpbewegungen ihrer Handflächen und Fingerspitzen die Haut und Unterhaut der betroffenen Körperregion. Die an- und abschwellenden Pump- und Kreisbewegungen der Lymphdrainage dehnen die Lymphgefäßwände. Die angesammelte Flüssigkeit im Gewebe fließt dadurch leichter ab. Der Massagedruck ist dabei nur ganz sanft. Zur Lockerung von fibrotischem (verhärtetem) Unterhautgewebe werden dagegen intensivere Grifftechniken verwendet. Die Wirksamkeit der MLD zur Vorbeugung eines Lymphödems (Stadium 0) ist wissenschaftlich widerlegt. Hier sind Maßnahmen wie Hochlagerung, regelmäßige sportliche Betätigung, Entstauungsgymnastik und ggf. Kompressionsbestrumpfung sinnvoll.

Wichtige Hinweise

  • Wählen Sie einen Physiotherapeuten, der eine lymphologische Zusatzausbildung hat.
  • Achten Sie darauf, dass die auf dem Rezept angegebene Dauer der Behandlung eingehalten wird.
  • Die MLD ist nur wirksam, wenn gleichzeitig eine Kompressionsbestrumpfung erfolgt. Andernfalls ist die Therapie zwar angenehm, aber sinnlos.

Gegenanzeigen

Manuelle Lymphdrainage ist nicht möglich, wenn folgende Indikationen vorliegen:

  • fieberhafte Entzündungen
  • Verdacht auf eine Thrombose
  • schwere Herzerkrankungen (Herzinsuffizienz)
  • Hauterkrankungen (Ekzeme)
  • während der Strahlentherapie im Bestrahlungsbereich
  • bei Auftreten einer Wundrose (Erysipel)
  • bei geschwollenen Lymphknoten

In diesen Fällen sollte immer eine ärztliche Abklärung stattfinden.

Kompressionsbandagierung/-bestrumpfung

Ein weiterer Baustein der KPE ist die Kompression, also das Zusammendrücken. Durch diese Maßnahme wird der Lymphfluss in dem betroffenen Körperteil unterstützt. Die Kompression erfolgt über Bandagen oder einen festen Strumpf, der zugleich beim Bewegen die Haut massiert und so die Lymphgefäße anregt.

Während der Phase 1 der KPE erfolgt die Kompressionstherapie mit lymphologischen Kompressionsbandagen. Diese sind täglich neu anzulegen und können mit verschiedenen Materialien unterpolstert werden. Der tägliche Wechsel ermöglicht die Anpassung an die jeweilige Befundänderung. Die Bandagen werden auch nachts getragen. Die Kompressionsbandage bildet für die arbeitende Muskulatur einen Widerstand und regt dadurch indirekt die Tätigkeit der Lymphgefäße an. Lässt sich die Schwellung nicht weiter verringern, endet die Entstauungsphase.

In Phase 2 der KPE erfolgt die Kompressionstherapie mit medizinischen Kompressionsstrümpfen, die immer auf die maximale Entstauung ausgerichtet sind. Die Kompressionsstrümpfe müssen das Ödem dabei völlig einschließen. Hände und Füße dürfen nur dann frei bleiben, wenn sie keine Schwellung aufweisen.

Kompressionsstrümpfe werden in verschiedenen Stärken hergestellt, von Klasse I (geringer Druck) bis Klasse IV (stärkster Druck). Bei Armlymphödemen werden in der Regel Kompressionsarmstrümpfe und Kompressionshandschuhe der Klasse I bis II verordnet, nur in Ausnahmefällen auch Kompressionsklasse III. Die Stärke der Kompressionsbestrumpfung ist abhängig von

  • der Stärke des Ödems
  • der Ausprägung der Muskulatur
  • der Belastbarkeit der Patientin

Die Anpassung eines Kompressionsstrumpfes sollte am besten direkt nach der Manuellen Lymphdrainage (MLD) geschehen. Hierzu sollten die Spezialisten des Sanitätshauses, die die Bestrumpfung anpassen, zur Patientin in die Klinik/die Therapiepraxis kommen.

Wichtige Hinweise

  • Der Kompressionsstrumpf sollte flach-, nicht rundgestrickt sein, denn ein flachgestrickter Strumpf übt einen gleichmäßigen Druck aus und schneidet nicht ein. Er wirkt wie eine leichte Massage. Es ergibt sich ein leichter Lymphdrainage-Effekt.
  • Aus hygienischen Gründen brauchen Patienten in jedem Fall zwei Strümpfe, damit sie täglich wechseln können. Abends wird der gebrauchte Strumpf ausgewaschen (kein Shampoo verwenden!) und gut ausgespült. Er darf nicht auf der Heizung getrocknet oder gebügelt werden, weil er sonst seine Spannkraft verliert. Aus diesem Grund muss der Strumpf auch vollständig trocken sein, bevor er angezogen wird.
  • Alle sechs Monate sollten sich Patienten zwei neue Strümpfe verordnen lassen. Zum einen, weil es sein kann, dass der Arm dünner geworden ist; und zum anderen, weil der Strumpf auf Dauer ausleiert und in seiner Wirkung nachlässt.
  • In den meisten Fällen kann die Kompressionsbestrumpfung nachts abgelegt werden. Das sollte jedoch auf jeden Fall vorab mit dem behandelnden Arzt geklärt werden, denn es gibt auch Fälle, in denen ein Ödem nachts „nachläuft“.
  • Wer Probleme beim Anziehen der Kompressionsbestrumpfung hat, kann sich eine sogenannte „Anziehhilfe“ verordnen lassen. Es gibt verschiedene Modelle, die im Sanitätshaus ausprobiert werden können.

Bewegungstherapie/Krankengymnastik

Patientinnen, die an einem Armlymphödem leiden, neigen häufig dazu, ihre physischen Aktivitäten stark einzuschränken, sei es wegen des Ausmaßes des Ödems, oder weil sie glauben, dass ihr Arm geschont und hochgelagert werden müsse. Heute ist jedoch klinisch belegt, dass sich bestimmte Bewegungen vorteilhaft auf den venösen Rückfluss und den Lymphfluss auswirken. Bewegungstherapie ist daher Bestandteil sowohl von Phase 1 als auch Phase 2 der KPE.

Durch gezielte Bewegung zieht sich die Skelettmuskulatur zusammen, was zu einem Druckanstieg im Gewebe führt. Dieser überträgt sich auf die Lymphgefäße und fördert damit den Rückfluss der Lymphe. Die Intensität der Bewegungstherapie richtet sich zum einen nach dem Schweregrad des Ödems, zum anderen nach dem Allgemeinzustand der Patienten. Während der Bewegungstherapie wird die Bestrumpfung nicht abgelegt.

Tiefe Bauchatmung, unabhängig von der Körperlage, wirkt sich ebenfalls venös und lymphatisch rückflussfördernd aus, die zentralen Abschnitte des Lymphgefäßsystems werden dabei angeregt. Sowohl Bewegungstherapie als auch Krankengymnastik sollten daher mit Atemübungen verbunden sein.

Insbesondere während der Phase 1 der Therapie ist es wichtig, Patienten individuell nach einem Übungsplan anzuleiten, den sie dann in ihren Alltag integrieren können. Unkomplizierte, schnell zwischendurch auszuführende Bewegungen (auch am Arbeitsplatz) sollten täglich in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden.

Bereits in der Phase 1 der KPE, in der eine Einzel- und/oder Gruppentherapie stattfindet, sollte ein weiterführendes individuelles, alters- und berufsbezogen ausgerichtetes Trainingsprogramm, geplant werden.
Geeignete Sportarten bei Lymphödem sind:

  • Walking/Nordic Walking
  • Radfahren/Hometrainer
  • Schwimmen (besonderes Augenmerk auf Hygienemaßnahmen erforderlich)
  • Moderates Krafttraining
  • Ski-Langlauf

Wichtige Hinweise

  • Zu viel Belastung durch Sport ist nicht gut, denn durch Muskelarbeit entsteht mehr Lymphe, die abtransportiert werden muss. Zu wenig Belastung ist nicht gut, da dann die positive Wirkung der „Muskelpumpe“ ausbleibt und Gelenke steif werden. Es gilt also die richtige Balance zu finden.
  • Bei einem schon bestehenden Lymphödem kann es notwendig sein, dass beim Sport eine zusätzliche Kompression durch einen zweiten Strumpf oder eine Bandage erfolgt.

Hautpflege

Die Haut ist das größte Organ unseres Körpers und spielt eine bedeutende Rolle in unserem Immunsystem. Durch das Lymphödem selbst und durch die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) wird die Haut einer gewissen Belastung ausgesetzt und bedarf darum einer intensiven Pflege. Im Bereich des Lymphödems kommt es häufig zu Problemen wie trockener und/oder juckender Haut. Diese bringt eine erhöhte Infektions-, bzw. Wundrosegefahr mit sich. Durch das Tragen der Kompressionsbestrumpfung werden diese Phänomene teilweise noch verstärkt.

Einen wichtigen Schutz der Haut bildet ihr Säureschutzmantel. Um diesen nicht zu zerstören, sollten Patientinnen mit Lymphödem keinesfalls Seife verwenden, sondern eine milde Waschlotion mit einem pH-Wert von 5. Nach dem Waschen kann auch eine Hautdesinfektion sinnvoll sein. Im Anschluss sollte die Haut mit Feuchtigkeit spendenden, rückfettenden, nicht parfümierten Cremes oder Lotionen gepflegt werden. Hier können Produkte sinnvoll sein, die einen Zusatz von fünf Prozent Harnstoff (Urea) enthalten.

Das Eincremen hat den positiven Nebeneffekt, dass der Haut besondere Aufmerksamkeit geschenkt und eine eventuelle Entzündung frühzeitig entdeckt wird. Außerdem regt das Eincremen den Lymphfluss an.

Die Kompressionsbestrumpfung darf nicht über die frisch eingecremte Haut gezogen werden. Daher sollte diese Form der Körperpflege immer abends erfolgen, damit die Creme über Nacht Zeit hat, vollständig einzuziehen.

Die Haut muss außerdem sorgfältig vor Verletzungen geschützt werden, weil Heilungsverläufe im geschwollenen Gewebe langwierig sind. Siehe dazu Kap. 2.1.

Stationäre Behandlung

Bei einem stark ausgeprägten Lymphödem kann eine stationäre Entstauungstherapie in einer Spezialklinik, in der Regel als Reha-Maßnahme, zu einem besseren Erfolg führen als die ambulante Behandlung. Je nach Befund kann hier die MLD mit anschließender Bandagierung mehrmals täglich durchgeführt werden.

Behandlungsdauer

Die Therapie eines Lymphödems verlangt meist viel Geduld, Disziplin und Durchhaltevermögen von den Betroffenen. Wie lange sie dauert, ist individuell sehr unterschiedlich. Auch wenn das Lymphsystem durch die MLD Ersatzbahnen entwickelt und nutzt, bleibt die Neigung zu Ödemen oft lebenslang bestehen. Dies bedeutet aber nicht, dass Betroffene lebenslang Behandlung brauchen. Mit Kompressionsbandagen oder -strümpfen und mit Vorsicht im Alltag lässt sich ein Rückfall einschränken oder ganz vermeiden.

Behandlung während und nach einer Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie kann akut Rötungen und Überwärmung der bestrahlten Haut zur Folge haben, vergleichbar mit einem Sonnenbrand. Normalerweise klingt diese Entzündung der Haut nach Beendigung der Bestrahlung wieder ab. Selten hält sie noch über Wochen oder Monate an und geht mit einem Spannungsgefühl, evtl. auch Schmerzen einher.
Diese Folgen der Strahlentherapie können die KPE gegebenenfalls behindern. Wird eine MLD durchgeführt, muss das Bestrahlungsgebiet zunächst ausgelassen werden. Erst nach Rückgang der Strahlenreaktion an der Haut ist auch eine direkte Behandlung der entsprechenden Stelle möglich.
War bereits vor der Bestrahlung ein Lymphödem vorhanden, kann während der Bestrahlung eine MLD durchgeführt werden, sofern das bestrahlte Gebiet außerhalb des Lymphödems und der Armwurzel liegt.
Die bestrahlte Haut muss in jedem Fall ausgelassen werden.

Eine Kompressionsbehandlung kann erfolgen, wenn nicht direkt am vom Lymphödem betroffenen Arm bestrahlt wird. Werden Lymphknoten bestrahlt, die zum Abflussgebiet des Armes gehören, muss mit einer Ödem-Verschlechterung gerechnet werden.

Spätfolgen

Die an der Haut und im tieferen Gewebe wirkenden Strahlen können auch nach Jahren im bestrahlten Gebiet Spätschäden hervorrufen. Auf der Haut werden diese Schäden als Radioderm bezeichnet, im tiefen
Bindegewebe als Radiofibrose.
Ein Radioderm ist erkennbar an der schmerzlosen Ausbildung zarter, roter und blauer Blutgefäße auf der Haut, die harmlos, aber evtl. kosmetisch störend sind. Selten bildet sich in der dünnen und verletzlichen Haut ein Geschwür aus, ein Strahlenulkus. Bei der MLD müssen Radioderm und Strahlenulkus aus der Behandlung ausgelassen werden. Wird vom Radioderm-Rand weg die Lymphdrainage durchgeführt, kann ein kleines Geschwür wieder zuheilen. Große Geschwüre müssen durch eine plastische Operation gedeckt werden. Dabei wird das geschädigte Gewebe operativ entfernt und durch eigene, gesunde Haut wieder ersetzt.

Eine Betroffene erzählt: Die Diagnose Krebs war noch nicht alles ...

Die Diagnose Krebs war nicht alles – hinzu kam ein sekundäres Armlymphödem rechts und ein idiopathisches Ödem am Rest des Körpers

Am 14. Februar 2007 erhielt ich die Diagnose Brustkrebs. Es folgte das komplette Programm: brusterhaltende Operation mit Entfernung der Lymphknoten, stationäre Chemotherapie, ambulante Bestrahlung und verschiedene medikamentöse Therapien. Aber an eine „Lymphversorgung“ hatte niemand gedacht. Ich selber hatte von diesem Thema damals auch kaum Ahnung.

Nach der dritten Chemotherapie entzündete sich mein rechter Oberschenkel. Etliche Untersuchungen ergaben jedoch keinen Befund. Obwohl die Ärzte zur Ruhe rieten, weigerte ich mich, den Rollstuhl anzunehmen, da ich feststellte, dass ich mich nach Bewegung besser fühlte. Heute weiß ich, dass es sich um ein Erysipel (Wundrose) gehandelt haben muss.

Weiter ging es mit der Bestrahlung. Die Beine wurden immer dicker. Schuhe konnte ich kaum noch tragen. Das einzige was die Ärzte mir sagten, war: „Das geht schon wieder weg.“ Ich bekam Entwässerungstabletten (Diuretika).

Nachdem ich die Bestrahlungstherapie beendet hatte, schwoll meine rechte Hand so sehr an, dass sie aussah wie ein Luftballon. Kurz darauf ging es auch mit den Entzündungen im rechten Oberarm los. Durch die permanente Antibiotikagabe und die Entwässerungs-Medikamente trat vorübergehend dann eine Besserung ein. Eines blieb aber die gesamte Zeit über: die Spannung im Körper, ein pralles Empfinden, als wäre ich ein Michelin-Männchen. Treppen steigen war kaum noch möglich. Die Luft blieb mir weg, aber die Lunge war in Ordnung.

Nach Ende der Bestrahlung im Oktober 2007 und einer Anschlussheilbehandlung im Sommer 2008 traten in regelmäßigen Abständen immer wieder Erysipel (Wundrose) am rechten Arm auf. Und wieder musste ich starke Antibiotika einnehmen. 2009 entschloss ich mich, eine Reha-Maßnahme zu machen. Auch dort schilderte ich meine Beschwerden. Hier empfiehl man mir, doch etwas mehr Sport zu machen. Aber nach drei Wochen konnte ich die Treppen immer noch nicht steigen. Ich hatte das Gefühl, ich würde Steine die Treppe hochtragen. Mit den Fingern etwas zu greifen, wurde immer schwieriger. Ohne es beeinflussen zu können, fielen mir Gegenstände aus der Hand. Ab und an versagte auch mein rechtes Bein.

Total zerknirscht kam ich zu Hause an und fand einen Brief im Briefkasten: Ich solle in 3 Tagen zur Reha nach Bad Nauheim fahren. Die Rentenversicherung benötige ein Gutachten (Bescheid im Eilverfahren), um über den von mir zwischenzeitlich gestellten Rentenantrag auf volle Erwerbsminderung entscheiden zu können. Zwar konnte ich den Termin etwas hinauszögern, fuhr aber neun Wochen später zähneknirschend wieder in die Reha. Ich versprach mir nicht viel davon, da bisher mein Hauptproblem nicht gelöst werden konnte. Was ich zu dem Zeitpunkt noch nicht wusste: Ich sollte endlich am Ziel ankommen sein. Denn bereits eine halbe Stunde nach meiner Ankunft in der Ödemklinik in Bad Nauheim hatte ich die richtige Diagnose: sekundäres Arm-Lymphödem rechts. Heilung: nein, Behandlung: dauerhaft – ein Leben lang. Daraufhin habe ich die ersten Tage nur geheult.

Durch Zufall lernte ich einen Arzt kennen, der Urlaubsvertretung in der Klinik machte. Er empfahl mir sein Buch über Ödeme und Lymphdrainage. Es war keine leichte Lektüre, aber ich wollte alles über die Krankheit wissen.

Jeden Tag bekam ich nun Lymphdrainage und wurde am rechten Arm gewickelt. Nach einer Woche wickelte die Lymphtherapeutin auch meinen linken Arm. Die Bandagen sollen zu starke Flüssigkeitsansammlungen verhindern. Von Tag zu Tag ging es mir besser. In einem Vortrag hörte ich zum ersten Mal etwas von einer Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE), zu der außerdem noch spezielle Übungen und eine intensive Hautpflege gehören.

Am Ende der Reha wurde ich mit einer Kompressionsversorgung am rechten Arm und einer Antibiotika-Dauerprophylaxe für eineinhalb Jahre nach Hause entlassen. Die Antibiotikagabe wird nötig, wenn die Haut zu Entzündungen neigt.

Zurück daheim kümmerte ich mich gleich um Lymphdrainage vor Ort. Durch diese regelmäßigen speziellen Massagen kann die Lymphflüssigkeit besser abfließen. Nach kurzer Zeit stellte sich heraus, dass sich auch im linken Arm Flüssigkeit sammelt. Auf Empfehlung meiner Therapeutin kümmerte ich mich daraufhin auch um eine Kompressionsversorgung für den linken Arm. Ein Jahr später kam auch noch die Kompressionsversorgung der Beine hinzu. Seit diesem Zeitpunkt bekomme ich dreimal pro Woche für 60 Minuten Lymphdrainage (Rezept außerhalb des Regelfalles).

Vor meiner Krebserkrankung war ich immer sportlich aktiv. Seit meinem 18. Lebensjahr besitze ich eine Übungsleiterausbildung für den Breitensport. Nach meiner ersten Reha Ende 2008 ließ ich mich für den Rehabilitationssport, Fachausbildung Krebsnachsorge und Orthopädie, fortbilden und startete mit einer Krebsnachsorge-Sportgruppe, in der ich auch Lymphödem-Prophylaxe anbieten durfte. Doch dieses Wissen reichte mir noch nicht aus. 2011 fuhr ich auf eigenen Antrag ein weiteres Mal in die Ödemklinik nach Bad Nauheim. Meine Beine und auch der linke Arm machten mir ja auch immer noch Sorgen. Dort bekam ich dann die zusätzliche Diagnose: idiopatisches Ödem. Darunter versteht man ein allgemeines Spannungsgefühl ohne sichtbare Flüssigkeitsansammlungen und ohne klare Ursache.

Nach der Reha begann ich daran zur arbeiten, auch in unserer Region Entstauungsgymnastik anbieten zu können. 2012 entschloss ich mich, eine weitere Rehasportausbildung „Innere Medizin“ zu machen. Nach dem Abschluss konzentrierte ich mich zunächst auf eine Lungensportgruppe, die ich gründen wollte. Ohne dass meine Gruppenteilnehmer es wussten, baute ich immer wieder Elemente aus der Entstauungsgymnastik ein. Verwundert war ich, dass meine Gruppenteilnehmer immer so häufig auf Toilette mussten, sogar während der Übungsstunden.

Aber ich hatte auch immer noch den Wunsch im Kopf, Entstauungsgymnastik auf Rehasport-Verordnung anbieten zu können. Ich konnte es kaum fassen. In den Sommerferien 2013 bekam ich die Zulassung dafür. Somit konnte ich mit der Entstauungsgymnastik starten. Die Nachfrage war groß. Inzwischen sind wir elf Teilnehmerinnen und zwei Teilnehmer.

Im selben Zeitraum ging ich zur jährlichen Mammographie. Ich hörte dem Arzt nur am Rande zu. „Alles in Ordnung.“ Plötzlich wurde ich hellhörig. Der Arzt sprach mich auf meine Lymphprobleme an. „Die Lymphflüssigkeit kann nach so einer Bestrahlung des Mittelteils zwischen den Brüsten ja auch gar nicht ablaufen. Die Folgeerkrankung ist logisch“, sagte er. Endlich war ich auch privat am Ziel. Ein Arzt hatte nach sechs Jahren endlich ausgesprochen, was ich längst vermutet hatte.

Ich habe gelernt: „Nur, wenn man selbst aktiv wird, kann man etwas ändern!“

Autorin: Annette

Ödemsprechstunde:

Die Deutsche Gesellschaft für Lymphologie bietet für Lymphödembetroffene und sämtliche Ödempatienten online (unter www.dglymph.de) eine kostenlose „Ödemsprechstunde“ an. Beantwortet werden die Fragen von langjährig erfahrenen Lymphologen. Es handelt sich dabei nicht um ein offenes Forum, sondern um eine individuelle ärztliche Beratung, die der ärztlichen Schweigepflicht gerecht wird.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Lymphologie (aus Perspektive 02/2009)

operative Möglichkeiten zur Behandlung des Lymphödems

Quelle: Zeitschrift der Frauenselbsthilfe „perspektive“ 02/2016, S. 4 (PDF-Version im Original)

Operative Möglichkeiten zur Behandlung des Lymphödems

Dr. Gunther Felmerer beschäftigt sich seit vielen Jahren mit der konservativen und operativen Behandlung des Lymphödems. 2010 gründete er die lymphologische Spezialsprechstunde an der Universitätsmedizin Göttingen. Mittlerweile hat sich daraus das operative Referenzzentrum für Lymphologie entwickelt. Im folgenden Beitrag beschreibt er, wann die Operation eines Lymphödems sinnvoll sein und mit welchen Ergebnissen gerechnet werden kann.
 

Das Lymphödem des Armes bei Brustkrebs entsteht durch Verlegung oder Blockaden der Lymphabflusswege in der Achselhöhle, meist durch chirurgische Durchtrennung bei der Entnahme von Lymphknoten oder auch durch Vernarbungen z.B. nach Bestrahlung. Glücklicherweise entsteht bei den allermeisten Patientinnen nach diesen Eingriffen kein Lymphödem; die Wiederherstellungsfähigkeit des menschlichen Körpers nach Durchtrennung von Lymphbahnen und Entfernung von Lymphknoten ist stark ausgeprägt. Patientinnen mit einer dauerhaften Schwellung des Armes nach Brustkrebsbehandlung (chronisches Lymphödem) sind aber trotz Einführung der Wächterlymphknotenmethode und schonenderen Bestrahlungsformen immer noch relativ häufig in den lymphologischen Ambulanzen zu sehen. Als Ursache hierfür kann man eine individuelle Veranlagung zur Entstehung eines Lymphödems finden, denn bei jeder Frau ist die Anlage der Lymphbahnen und Lymphknoten unterschiedlich.

Operative Behandlung eines Lymphödems ist möglich

Für viele betroffene Frauen stellt sich nach der Diagnose Brustkrebs die Frage, ob bereits bei der Brustkrebsoperation z.B. durch eine Lymphknotentransplantation ein Lymphödem vermieden werden kann. Derartige vorbeugende Eingriffe sind zurzeit nur sinnvoll, wenn man z. B. nach einer Leistenoperation schon ein Lymphödem am Bein hat und daher weiß, dass man stark ödem-gefährdet ist. Operative Möglichkeiten zur Eine individuelle Testung der Patientinnen vor Einleitung der Therapien ist zurzeit noch nicht Routine, kann aber eventuell in einigen Jahren durch verfeinerte Untersuchungsmethoden zur Anwendung kommen. Da ein Lymphödem, das sich unmittelbar nach der Operation gebildet hat, auch spontan wieder verschwinden kann, sollten – bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird – zunächst etwa sechs Monate abgewartet und in dieser Zeit das Ödem konservativ therapiert werden. Dazu gehören die Lymphdrainage und die Kompressionstherapie. Erst wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, kann eine Operation eine Option sein. Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten.

Lymphgefäß- und Lymphknoten-Transplantation

Ein Ziel der operativen Eingriffe ist es, den Lymphtransport durch eine Umgehung der Achselhöhle zu verbessern. Dazu dient die Lymphgefäß-Transplantation. Aus einem Bein werden zwei Lymphbahnen entnommen; diese werden an der Innenseite des Oberarms und am Hals eingesetzt und können dann die Lymphe zum Hals abtransportieren (Bypass-Funktion). Da bei dieser Methode jedoch ein geringes Risiko einer Ödem-Bildung am Bein entsteht, favorisieren wir die Lymphknoten-Transplantation vom Hals zur Achselhöhle. Knapp oberhalb des Schlüsselbeins wird ein horizontaler, unauffälliger Schnitt gelegt; hier werden dann etwa 12 bis 20 Lymphknoten des Halsdreiecks entnommen und in der Achselhöhle eingesetzt. Dabei werden mit Hilfe eines Operationsmikroskops die Blutgefäße der Lymphknoten in der Achselhöhle eingenäht.

Dieses Verfahren bietet die Möglichkeit, entfernte Lymphknoten zu ersetzen und Narben aufzulösen. Gleichzeitig gibt es kein bisher bekanntes Risiko für die Entstehung eines Lymphödems an der Entnahmestelle, da hier sehr viele Umgehungsstraßen für den Kopf und den Hals bestehen. In einigen Fällen wird nach dem Eingriff keine Lymphdrainage und auch keine Kompressionstherapie mehr benötigt. In den meisten Fällen bringt der Eingriff e ne Besserung der Beschwerden, befreit jedoch nicht komplett von der konservativen Therapie. Der Krankenhausaufenthalt nach einer Lymphknotentransplantation beträgt etwa fünf bis sieben Tage, die Arbeitsunfähigkeit etwa vier Wochen.

Lymphvenöse Verbindungen

Als dritte Möglichkeit gibt es die sogenannten lymphvenösen Verbindungen oder lymphovenösen Shunts (LV-Shunts). Hier werden über kleine Hautschnitte (etwa ein bis drei pro Arm) Lymphgefäße mit kleinen Venen verbunden; damit fließt die Lymphe direkt in die Blutbahn ab. Dieser Eingriff beinhaltet die geringsten Risiken, der stationäre Aufenthalt ist kurz (zwei bis vier Tage) und man ist nach 14 Tagen wieder arbeitsfähig. Die Heilungsrate ist hier niedriger als bei den anderen Methoden; eine Verbesserung ist etwa handbreit um die operierte Stelle zu erwarten. Der Eingriff wird bei uns oft als Ergänzung zu den beiden anderen Eingriffen durchgeführt, z. B. wenn am Ellenbogen ein Jahr nach der Lymphknotentransplantation noch ein Ödem verblieben ist. Alle beschriebenen Eingriffe wurden bei uns bisher von der Krankenkasse ohne Einschränkung übernommen.

Operation: eine Alternative für alle?

Für welche Patientin bzw. welche Indikation stellen die operativen Möglichkeiten eine Behandlungsalternative dar?
Frauen, bei denen ein Lymphödem auftritt, sollten zunächst etwa sechs Monate konservativ behandelt werden. Erfolgt keine Rückbildung, kann eine Operation in Erwägung gezogen werden. Eine leichte Schwellneigung, z. B. nach stärkerer Belastung oder bei größerer Hitze sollte nicht operiert werden. Wichtig ist, dass die Krebsbehandlung abgeschlossen ist und keine Metastasen vorhanden sind. Eine Altersgrenze für die Operation gibt es nicht. Man sollte aber für einen operativen Eingriff mit einer leichten Narkose über zwei bis vier Stunden Dauer geeignet sein, d.h. Herzerkrankungen oder andere Risiken müssen vorher abgeklärt werden.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass operative Eingriffe die Verläufe beim Armlymphödem lindern können. Sie erleichtern die konservative Therapie und bringen in einigen Fällen das Ödem auch zum Verschwinden. Eine optimal abgestimmte Therapie kann zudem zur Vermeidung von Langzeitkomplikationen des Lymphödems beitragen.

Autor: Priv.-Doz. Dr. Gunther Felmerer
Schwerpunkt Plastische Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Plastische Chirurgie
Universitätsmedizin Göttingen; Vizepräsident Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Lymphologie (GDL)

Entstauungsgymnastik beim Lymhödem

Quelle: Zeitschrift der Frauenselbsthilfe „perspektive“ 02/2016, S. 6 (PDF-Version im Original)

Entstauungsgymnastik beim Lymphödem

Eine der Nebenwirkungen einer Krebserkrankung oder einer Krebstherapie kann ein Lymphödem sein. Es behindert die Alltagsarbeit, geht mit Beschwerden einher und wirkt sich damit negativ auf die Lebensqualität aus. Im folgenden Beitrag stellt Annette Dunker, zertifizierte Fachübungsleiterin für diesen Bereich und stellvertretende Leiterin der FSH-Gruppe Plettenberg – Die Familie, die Möglichkeit einer Entstauungsgymnastik ergänzend zur Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE) vor.

Unter KPE versteht man die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie. Sie gilt als Standardtherapieform bei Lymphödemen. Die Behandlung besteht aus mehreren Elementen:

  • der manuellen Lymphdrainage (MLD),
  • der Kompressionsbehandlung mit Kompressionsverbänden oder -strümpfen und
  • eventuell auchzusätzlich apparativer Kompression.
Lymphfluss funktioniert nicht ohne Bewegung

Neben sorgfältiger Hautpflege ist ein weiterer sehr wichtiger Baustein in der Kette der KPE die Entstauungsgymnastik, denn ohne körperliche Aktivität und Mitarbeit des Patienten geht es nicht. Entstauungsübungen sollten im Zuge der Lymphdrainage vermittelt und dann sowohl in der ersten Entstauungsphase als auch in der weiteren Erhaltungsphase der KPE vom Patienten unter Anleitung regelmäßig ausgeübt werden. Sind einige Übungen gut genug bekannt, können die Patienten sie in ihren Tagesablauf integrieren.

Dabei empfiehlt es sich, die Übungen unter Tragen einer gut sitzenden Kompression/ Bandage durchzuführen, weil so die Wirkung der Muskelpumpe von außen verstärkt und ein Zurückfließen der Lymphflüssigkeit verhindert wird. Grundsätzlich entfaltet die Kompressionsversorgung ihre Wirkung nur durch Bewegung.

Die Muskelpumpe ist ein biomechanischer Ablauf, der den Rücktransport des venösen Blutes fördert und das lymphatische System durch die Bewegungen der Muskeln unterstützt. Da bei jeder Bewegung eine vermehrte Durchblutung erfolgt und somit auch mehr Lymphflüssigkeit entsteht, garantiert der Kompressionsstrumpf/die Bandage einen optimalen Lymphabfluss.

Ziel der Behandlung eines Lymphproblems ist es, die gestaute eiweißreiche Ödem-Flüssigkeit wieder zu mobilisieren und abzuleiten. Der Körper soll dazu gebracht werden, neue Lymphbahnen auszubilden. Außerdem wird angestrebt, verhärtetes und vernarbtes Gewebe wieder zu erweichen. Der Behandlungserfolg ist nur gewährleistet, wenn es nicht zu einer Unterbrechung in der Therapiekette kommt.

Vorsicht: Überforderung des Körpers vermeiden

Allerdings darf der Körper durch die Gymnastik auch nicht überfordert werden. Die richtige Ausführung der Übungen ist wichtig, nicht die Menge. Zu großer Ehrgeiz wäre hier falsch. Fazit: Weniger und dafür richtig ist mehr.

Die Entstauungsgymnastik in Kombination mit der manuellen Lymphdrainage (MLD), der Kompressionsversorgung und der Hautpflege trägt dazu bei, dass die Schwellung, Spannungsgefühle und Schmerzen abnehmen und die Beweglichkeit sich wieder bessert. Patienten, die Entstauungsgymnastik durchführen, spüren deutlich, dass sie durch die Bewegung aktiv Einfluss auf ihr Lymphödem nehmen können.

Die positiven Auswirkungen der Entstauungsgymnastik auf die Gesundheit sind unumstritten. Die Bewegung bringt

  • eine Verbesserung bzw. Wiederherstellung der Beweglichkeit,
  • eine Erleichterung der Alltagsbewegungen,
  • eine Verbesserung der Akzeptanz des eigenen Körpers,
  • den Abbau von Ängsten,
  • Spaß und Freude.

Die Bewegung hilft Stress abzubauen und lenkt von der Erkrankung ab. Da die Patienten ihre eigenen Stärken nutzen, nehmen sie aktiv am Genesungsprozess teil und fördern so ihr Selbstbewusstsein und Selbstwertgefühl. Denn auch das seelische Befinden und die Ganzheitlichkeit ist bei der Behandlung eines Lymphödems sehr wichtig.

Autorin: Annette Dunker zertifizierte Fachübungsleiterin für Lymphgymnastik und stellv. Leiterin der FSH-Gruppe Plettenberg– Die Familie, Nordrhein-Westfalen

Entstauungsgymnastik als zertifiziertes ambulantes Rehabilitationssportangebot

Zertifizierter ambulanter Rehabilitationssport ist gesetzlich im Sozialgesetzbuch IX als „ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation“ (§ 44 SGB IX) im Rahmen unterhaltssichernder und anderer ergänzender Leistungen festgeschrieben. Damit ist der Rehabilitationssport eine Pflichtleistung geworden, auf die behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen und chronisch Kranke Anspruch haben. Durchgeführt wird er von Sportvereinen, die Vertragspartner der Krankenkassen sind.

Die Verordnung für den ambulanten Rehabilitationssport erfolgt auf dem Musterbogen 56 der Krankenkassen oder dem G 850 Formular der Rentenversicherungen. In einzelnen Bundesländern kann es auch weitere Verordnungsmöglichkeiten geben. Ausstellen darf die ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport jeder behandelnde Arzt. Die Verordnung ist für den Arzt budgetfrei und für den Patienten zuzahlungsfrei.

Die Verordnungen der Rentenversicherungen (Länder oder Bund) sind nur als Überleitung aus der stationären Rehabilitation – in der Regel sechs Monate – gültig. Danach werden meist 50 Einheiten für 18 Monate von den Krankenkassen genehmigt. Länger laufende Verordnungen sind in Ausnahmefällen möglich.

Lymphödem bei Brustkrebs - Vorbeugung und Therapie

Quelle: Zeitschrift der Frauenselbsthilfe „perspektive“ 01/2014, S. 6 (PDF-Version im Original)

Lymphödem bei Brustkrebs – Vorbeugung und Therapie

Als gefürchtete Komplikation gilt bei Brustkrebspatientinnen das Lymphödem, das durch eine Lymphknotenentfernung, eine ausgedehnte Bestrahlung oder aber den Tumor selbst bedingt sein kann. Ein Lymphödem geht mit verschiedenen Beschwerden einher und wirkt sich damit negativ auf die Lebensqualität aus. Grund genug, um dieser Erkrankung erhöhte Aufmerksamkeit zu schenken. Dr. Klaus-Peter Martin, Chefarzt der Fachklinik für Lymphologie in Hinterzarten, berichtet im folgenden Beitrag über Vorbeugung, Diagnose und Therapie des sekundären Arm- oder Brustlymphödems.

Die Häufigkeit des Auftretens eines sekundären Arm- oder Brustlymphödems nach einer Brustkrebsoperation hängt davon ab, in welchem Umfang die Achselhöhlenlymphknoten entfernt werden. Bei einer Axilladissektion (Entfernung aller Achselhöhlenlymphknoten) wird sie in verschiedenen Studien mit 24 bis 42 Prozent beschrieben und nach Wächterlymphknoten-Operationen (Sentinel-Node-Methode) mit drei bis fünf Prozent. Bei brusterhaltender Therapie kann nach Literaturangaben in einer weiten Spanne zwischen 10 und 75 Prozent ein sekundäres Brustlymphödem auftreten. Eigene Daten zeigen eine Häufigkeit von etwa 19 Prozent.

Mögliche Risikofaktoren

Abhängig ist das Risiko für das Auftreten eines sekundären Arm- oder Brustlymphödems zum einen von anatomischen Gegebenheiten der Patientin wie Anzahl und Verlauf der Lymphgefäße sowie Anzahl der Lymphknoten. Zum anderen spielen die Radikalität der Operation und ggf. postoperative Komplikationen wie Wundinfektion oder Serombildung (Ansammlung von Wundsekret und Lymphe in nicht vorgebildeten Gewebehohlräumen) eine Rolle. Auch andere Faktoren wie z.B. Adipositas (starkes Übergewicht), rheumatische Erkrankungen oder endokrinologische (hormonell bedingte) Erkrankungen können das Risiko für die Entstehung eines sekundären Lymphödems erhöhen.

Vermeidung eines Lymphödems

Um der Entstehung eines Lymphödems vorzubeugen, werden regelmäßige leichte sportliche Aktivitäten und eine Gewichtsregulierung möglichst auf Normalgewicht empfohlen. Überanstrengungen des Risikoarmes sollten ebenso vermieden werden wie Hautschäden (Verletzungen, Sonnenbrand), Injektionen und Infusionen oder Akupunkturbehandlungen in dieser Region, regelmäßiges Blutdruckmessen und auch einschnürende Kleidung. Hier ist vor allem auf breite Träger des BHs zu achten. Inwieweit nach einer Brustkrebsoperation eine prophylaktische (vorbeugende) Lymphdrainage über einen Zeitraum von etwa sechs Monaten das Risiko einer späteren Lymphödem-Entstehung reduziert, ist wissenschaftlich noch nicht abgesichert.

Diagnose eines Lymphödems

Die Diagnose eines sekundären Lymphödems erfolgt hauptsächlich mittels einer genaue Anamnese (Erhebung der medizinischen Vorgeschichte) und einer klinischen Untersuchung. Bei letzterer wird in besonderer Weise auf Beginn und Lokalisation (Ort) der Schwellung sowie Schmerzfreiheit und Beweglichkeit der Gelenke geachtet. Es wird untersucht, ob eine Schwellung des Handrückens und eine Verbreiterung der Hautfalten an den Fingern vorliegen. Außerdem wird nach Lymphzysten und erweiterten Lymphgefäßen im Achselhöhlen- oder Ellenbogenbereich gesucht. Umfangsmessungen bzw. eine Volumetrie (Volumenanalyse) ergänzen die klinische Untersuchung.

Als ergänzende Diagnostik ist die hochauflösende Weichteil-Sonographie (Ultraschall-Untersuchung) insbesondere im Bereich des Rumpfquadranten oder der Brust, wo Volumenmessungen nicht möglich sind, empfehlenswert. Die hochauflösende Weichteil-Sonographie eignet sich auch zur Therapiekontrolle ergänzend zur Volumenmessung.

Der Schwerpunkt der Therapie eines sekundären Lymphödems des Armes und/oder der Brust ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE). Sie ist ein aus vier Teilen bestehendes Ganzes: manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegung mit der Kompression und erweiterte Hautpflege.

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie

In Phase 1 der Therapie (Entstauung), die ambulant oder stationär erfolgen kann, wird arbeitstäglich manuelle Lymphdrainage angewendet mit anschließender Kompressionsbandagierung. Außerdem werden mehrfach täglich entstauende Bewegungsübungen durchgeführt.
In Phase 2 der Therapie (Konservierung und Optimierung) erfolgt ebenfalls manuelle Lymphdrainage. Die Häufigkeit der ambulanten Behandlung wird an den Befund angepasst. Außerdem ist in dieser Phase das Tragen maßgefertigter Kompressionsarmstrümpfe und ggf. Kompressionshandschuhe erforderlich. Sinnvoll sind auch hier entstauende Bewegungsübungen.
Zur erweiterten Hautpflege gehört die Verwendung rückfettender (möglichst allergenarmer) Cremes, die Verwendung einer milden Waschlotion (ph-Wert von 5) und die Desinfektion auch kleinster Verletzungen. Grundsätzlich sollten Verletzungen, zu denen auch Sonnenbrand oder Insektenstiche gehören, möglichst vermieden werden.

Der Behandlungsverlauf

Die Phase 1 der komplexen physikalischen Entstauungstherapie kann in einer lymphologischen Fachklinik oder ambulant durchgeführt werden. Das Ziel der Therapie ist anfangs eine Mobilisierung des Flüssigkeitsanteils des Ödems und ggf. eine Erweichung von Bindegewebsverhärtungen. Noch funktionierende Lymphgefäße werden durch die Therapie in ihrer Funktion unterstützt und Gewebsverhärtungen gelockert. Außerdem wird die Vermehrung des Bindegewebes mit der Zeit reduziert sowie die Muskel- und Gelenkfunktion verbessert.

Insbesondere bei bereits bestehenden endokrinologischen Erkrankungen, rheumatischen Erkrankungen oder Hauterkrankungen ist deren leitliniengerechte Behandlung erforderlich, um auf der Ebene der Lymphbildung und des Lymphtransportes eine zusätzliche Beeinträchtigung zu vermeiden.

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) hat sich als erfolgversprechende Methode zur Behandlung von Lymphödemen herausgestellt. In einer Studie der Földiklinik wurde zum Beispiel bei allen Lymphödemen (Stadium I – III) durch die Phase 1 der KPE eine gute Volumenreduktion erzielt, die durch die Phase 2 der Therapie (bei Kontrolle nach vier Jahren) gut stabilisiert werden konnte. In einigen Fällen ist es möglich, durch operative Eingriffe den Lymphfluss zu verbessern. Hier gibt es die autologe Lymphgefäßtransplantation, die Anlage lymphovenöser Shunts – das sind künstlich angelegte Verbindungen zwischen zwei normalerweise getrennten Hohlorganen (hier Lymphgefäß und Vene) – und die Lymphknotentransplantation zum Teil mit mikrochirurgischem Lymphgefäßanschluss an den Lymphknoten. Diese Operationen werden in hochspezialisierten Kliniken durchgeführt. In vielen Fällen ist danach aber weiterhin eine ggf. in der Intensität verringerte komplexe physikalische Entstauungstherapie erforderlich.

Mögliche Komplikationen und deren Behandlung

Als Komplikationen eines Lymphödems sind Erysipel-Infektionen anzusehen. Oft treten diese nach – auch kleinen – Verletzungen auf. Bei dem Erysipel handelt es sich um eine Streptokokken-Infektion, die ausreichend lange mit Antibiotika – wenn verträglich vorzugsweise Penicillin – behandelt werden muss. Wenn Erysipel-Infektionen sehr häufig auftreten, kann auch eine Antibiotika-Prophylaxe für ein halbes bis ein Jahr sinnvoll sein. Eine optimale Therapie des Lymphödems ist die Basis, um das Risiko für diese Infektionen zu reduzieren.

Eine ernste, aber erfreulicherweise sehr seltene Komplikation eines Lymphödems ist die´Entstehung eines Lymphangiosarkoms – eines Tumors, der sich auf dem Boden eines chronischen Lymphödems im Lymphstaugebiet (Stewart Treves Syndrom) entwickelt. Tritt eine Hautveränderung auf, die anfangs wie ein Bluterguss aussieht, sollte umgehend eine weitere Diagnostik z.B. durch Probenentnahme erfolgen. Insbesondere „Blutergüsse“, die nicht innerhalb von vier bis sechs Wochen verschwinden, sollten zu einer raschen ärztlichen Konsultation führen.

Wenn es nach längerer erfolgreicher Therapie auf einmal zu einer rasanten Verschlechterung des Lymphödems mit ggf. parallel auftretenden Schmerzen kommt, ist eine vorgezogene Tumornachsorgeuntersuchung ebenfalls notwendig.

Positiver Ausblick

Sekundäre Lymphödeme nach Brustkrebs treten heute seltener auf, da die Operationen durch die Wächter-Lymphknoten-Methode häufig weniger radikal sind. Tritt ein Lymphödem auf, ist es zwar, wie andere chronische Krankheiten auch, nicht heilbar, läßt sich aber adäquat behandeln. Durch die komplexe physikalische Entstauungstherapie können Schwellungen reduziert, Verhärtungen des Bindegewebes erweicht und die Gelenkbeweglichkeit verbessert werden.

Autor: Dr. Klaus Peter Martin Internist und Lymphologe Chefarzt der Fachklinik für Lymphologie (Földiklinik), Hinterzarten

Lymphdrainage - Mehr Klarheit bei der Genehmigung

Quelle: Zeitschrift der Frauenselbsthilfe „perspektive“ 01/2013, S. 20 (PDF-Version im Original)

Lymphdrainage

Mehr Klarheit bei der Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlung

Patienten, aber auch Ärzte und Krankenkassen können sich künftig mit Hilfe eines Merkblattes über die Voraussetzungen einer Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen durch ihre Krankenkasse informieren. Mit den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im November 2012 beschlossenen Klarstellungen soll ein vereinfachtes, einheitliches und damit beschleunigtes Verfahren für die Genehmigung von langfristiger Heilmittelbehandlung erreicht werden. Das Merkblatt kann auf der Webseite des G-BA abgerufen werden: www.g-ba.de.

Zum Hintergrund

Seit Juli 2011 können Menschen mit dauerhaften schweren Schädigungen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse die langfristige Genehmigung einer Heilmittelbehandlung erhalten, ohne dass dafür eine erneute Überprüfung des Behandlungsbedarfs erforderlich ist. Geregelt ist dies in der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie des G-BA.

In der Praxis zeigte sich jedoch, dass es bei diesen Verordnungen außerhalb des Regelfalls immer wieder Probleme gab. Die Ursache: Es existierten keine klaren Vorgaben für die Beantragung auf Bundesebene, weshalb die verschiedenen Krankenkassen unterschiedlich handelten. Sie schränkten auch teilweise den berechtigten Personenkreis erheblich ein und unterschieden zudem nicht zutreffend zwischen § 8 Abs. 4 (Verordnung außerhalb des Regelfalls) und § 8 Abs. 5 (Langzeitgenehmigung) der Heilmittelrichtlinie.

Hinzu kam, dass Ärzte aus Angst vor einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und einem daraus folgenden Regress die Verordnung von Heilmitteln mit Hinweis auf ihr Budget ablehnten. Grund hierfür ist eine Regelung, die für Ärzte ein festes Jahresbudget für Heilmittel vorsieht.

Im Januar 2012 trat das sogenannte Versorgungsstrukturgesetz in Kraft, in dem unter anderem geregelt ist, dass im Rahmen des genehmigten langfristigen Heilmittelbedarfs verordnete Heilmittel nicht mehr Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind. Trotzdem änderte sich nichts an der Versorgungspraxis.

Um unklare Genehmigungsvoraussetzungen etwa bei der Indikationsstellung oder bei der Bestimmung der Anspruchsberechtigten zu beseitigen, hat der G-BA das oben genannte Merkblatt herausgegeben, in dem die Voraussetzungen einer Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen genau benannt sind.

Auf der zum Merkblatt gehörenden Indikationsliste für die Langzeitgenehmigungen wird die „Erkrankung des Lymphsystems“ ausdrücklich als Krankheitsbild genannt, Indikation: bösartige Neubildungen nach OP/Radiatio bei Mammakarzinom, Malignome Kopf/Hals und kleines Becken.

Zur Verordnung Manueller Lymphdrainage

Manuelle Lymphdrainage (MLD) ist verordnungsfähig bei Lymphödem nach Brustamputation mit Lymphknotenentfernung und bei Tumorpatienten als Erst-, Folge- und Langfristverordnung ab Stadium I. Für den Regelfall vorgesehen sind 50 Behandlungen. Danach muss eine zwölfwöchige Therapie-Pause erfolgen, bevor ein neuer Regelfall beginnt.

Wenn zur Erreichung des Therapieziels die im Heilmittelkatalog als Regel festgelegte Höchstzahl der Behandlungen nicht ausreicht, wie es bei einem Lymphödem Stadium II oder III der Fall ist, können die Ärzte eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Die Patientin erhält dann eine langfristige Genehmigung, ohne dass dafür eine erneute Überprüfung des Behandlungsbedarfs erforderlich ist (Neufassung der Heilmittel-Richtlinie von 2011). Diese Genehmigung gilt für mindestens zwölf Monate. Der Antrag muss von der Patientin gestellt werden und die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden. Sofern diese Frist nicht eingehalten wird, gilt der Antrag als genehmigt.

 
Autor: Bundesvorstand der Frauenselbsthilfe nach Krebs

Krebs und Lymphödem – Ein Ratgeber der Frauenselbsthilfe nach Krebs

In dem Ratgeber findest du noch mehr zu den Ursachen, der Vermeidung, den Gefahren, den Verhaltensgrundsätzen und den möglichen Komplikationen beim Lymphödem, sowie Informationen über die Verordnung von Hilfs- und Heilmitteln.

Krebs und Lymphödem

 

Lymphselbsthilfe e. V.

Im Forum kannst du dich mit anderen Betroffenen austauschen, am Kontakttelefon deine Fragen stellen und du erfährst, wo es Lymph-Selbsthilfegruppen in deiner Nähe gibt.

www.lymphselbsthilfe.de